Sommarkurs 2022 Deltagaransökan Följ instruktioner och fyll i formuläret så noggrant som möjligt. Steg 1 av 3 - Fyll i formuläret Personuppgifter * Godkännande Jag godkänner att de personuppgifter jag lämnar i denna ansökan lagras och hanteras av RG Aktiv Rehabilitering i enlighet med gällande lagstiftning kring hantering av personuppgifter. Mer information finns på RG:s hemsida. Ett nej innebär att vi tyvärr inte kan hantera din ansökan.   Ja Nej Foto * Godkännande Jag godkänner att eventuell bild eller film får användas för publicering av RG Aktiv Rehabilitering på t ex hemsidan, i marknadsföringsmaterial, medlemstidningen Kick, sociala medier.  Ja Ja - utan namn Nej Din skada Jag har följande skada/sjukdom/diagnos: * Vid ryggmärgsskada, ange nivå: Ex C5-6, Th10, L1 Hur uppkom skadan? T.ex. fall-, dyk-, trafikolycka, sjukdom. Skadad sedan: MM/ÅÅ Rullstol och gånghjälpmedel Använder manuell rullstol? * För att kunna delta behöver man kunna använda sin manuella rullstol större delen av dagen.  Ja Nej Nej, bara elrullstol Kan stå eller gå? * Ja Nej Använder gång-hjälpmedel? För dig med inkompl ryggmärgsskada eller liknande Rullator Kryckor, käpp Stavar Går utan hjälpmedel Kan självständigt resa mig från sittande? Vid inkomplett skada eller liknande Ja Nej Hjälpbehov Jag har INGA hjälpbehov Om du INTE HAR NÅGRA hjälpbehov av de nedan nämnda, kryssa i här. Annars fortsätt till nästa punkt.  Ingen hjälp Övre tvättning Hjälp i vilken utsträckning:  Ja Delvis Nedre tvättning Ja Delvis Vid dusch Ja Delvis Påklädning Ja Delvis Avklädning Ja Delvis Vid tappning (RIK) Ja Delvis Att sköta magen Ja Delvis Förflyttningar Ja Delvis På natten Ja Delvis Vid måltider Ja Delvis Andra fysiska eller mentala utmaningar Nedan följer några frågor som på olika sätt kan påverka ditt deltagande. Informationen behöver vi för att kunna förbereda rätt stöd, hjälpmedel, och träning på bästa sätt inför din vistelse. Vikt: Längd: Har du diabetes eller epilepsi? * Ja Nej Om ja, ange vilket och hur sjukdomen behandlas. Har du trycksår? * OBS! Om du har sår i sakrum eller sittyta med avlastningsschema kan du tyvärr inte delta på aktuell kurs.  Ja Nej Behöver du hjälp med att sköta dina trycksår? Ja Nej Bär du på anmälningspliktig sjukdom? * Ex mrsa, esbl, hepatit, hiv. OBS! Vid smitta måste du kontakta RG:s kurskoordinator för mer information!  Ja Nej NPF diagnos? Om Ja, svara här: Beskriv hur du tror att detta kan komma att påverka deltagande. (Ex svårt med långa föreläsningar, svårt att ta in instruktioner etc)  Psykisk ohälsa? Ex. depression, ångest, utmattning, hjärntrötthet Beskriv hur du tror att detta kan komma att påverka ditt deltagande. (Ex måste sova mer än normalt, svårt att förstå instruktioner, behöver gå undan från tid till annan)  Övrig information Vad är din huvudsakliga målsättning med kursen? * Ex. klara förflyttning med nivåskillnad, gå 100 m med stavar, klä på mig själv i rullstolen,  klara trottoarkanter etc.  Finns det något övrigt vi behöver känna till? Vem kommer att betala kursavgiften? * Uppge gärna namn och telefonnummer förutom korrekt fakturaadress nedan. Ange även "info kommer senare", om beslut inte är klart vid anmälan.   Hur fick du info om denna kurs? * Fler svar kan kryssas i. På sjukhuset genom möte med förebild/uppsökare På sjukhuset genom vårdpersonal Via RG:s hemsida Annons i Kick, vår medlemstidning Annons i digitala Kick.se Via Facebook eller Instagram Annat Om annat, ange hur Personuppgifter PersonNr -   Kön Man   Kvinna Förnamn *   Efternamn *   c/o   Adress *   Postnummer *   Ort *   Mobiltelefon *   E-post 1 *   Allergi/  Matval   Kommentarer   Målsman 1 personuppgifter Namn   Relation   E-post   Telefon   Formuläret är producerat av SportAdmin - Föreningens bästa vän