Ansökan Aktiv Rullstol - Aktivt Liv mars 2020

Fyll i formuläret nedan. Vi kontaktar dig så fort vi kan. 


Steg 1 av 3 - Fyll i formuläret
Personuppgifter *
Godkännande
Jag godkänner att de personuppgifter jag lämnar i denna ansökan lagras och hanteras av RG Aktiv Rehabilitering i enlighet med gällande lagstiftning kring hantering av personuppgifter.

Ett nej innebär att vi tyvärr inte kan hantera din ansökan.  
Ja
Nej
Foto *
Godkännande
Jag godkänner att eventuell bild eller film tagen under aktiviteten får användas för publicering inom vår verksamhet på hemsidan, trycksaker, medlemstidningen Kick och i sociala medier (Facebook, Instagram & Youtube). 
Ja
Ja - utan namn
Nej
Arbetsgivare
Profession/yrkesinriktning
Fakturaadress
Ange även referens och/eller kostnadsställe
Rullstolsbredd *
För att säkerställa att vi har rätt stol till dig behöver vi be om breddmått.
Sitt ner, placera en bok på varje sida, be en person hålla böckerna med ett lätt tryck mot höfterna. Mät innermåttet mellan böckerna.  Ange i cm. 
Jag önskar följande val för kursen:
Personuppgifter
Kön* Man   Kvinna
Förnamn *  
Efternamn *  
Mobiltelefon *  
Telefon jobb  
E-post 1 *  
Allergi/ 
Matval  
Kommentarer  

Formuläret är producerat av SportAdmin - För oss som älskar sport