INTROKURS höst 2022 Deltagaransökan

Följ instruktioner och fyll i formuläret så noggrant som möjligt.
Steg 1 av 3 - Fyll i formuläret
Personuppgifter *
Godkännande
Jag godkänner att de personuppgifter jag lämnar i denna ansökan lagras och hanteras av RG Aktiv Rehabilitering i enlighet med gällande lagstiftning kring hantering av personuppgifter. Mer information finns på RG:s hemsida.

Ett nej innebär att vi tyvärr inte kan hantera din ansökan.  
Ja
Nej
Foto *
Godkännande
Jag godkänner att eventuell bild eller film får användas för publicering av RG Aktiv Rehabilitering på t ex hemsidan, i marknadsföringsmaterial, medlemstidningen Kick, sociala medier. 
Ja
Ja - utan namn
Nej
Din skada
Jag har följande skada/sjukdom/diagnos: *
Vid ryggmärgsskada, ange nivå:
Ex C5-6, Th10, L1
Hur uppkom skadan?
T.ex. fall-, dyk-, trafikolycka, sjukdom.
Skadad sedan:
MM/ÅÅ
Rullstol och gånghjälpmedel
Använder manuell rullstol? *
För att kunna delta behöver man kunna använda sin manuella rullstol större delen av dagen. 
Ja
Nej
Nej, bara elrullstol
Använder gång-hjälpmedel?
Vid inkomplett ryggmärgsskada eller liknande
Rullator
Kryckor, käpp
Stavar
Går utan hjälpmedel
Kan stå eller gå? *
Ja
Nej
Kan självständigt resa mig från sittande?
Vid inkomplett skada eller liknande
Hjälpbehov
Jag har INGA hjälpbehov
Om du INTE HAR NÅGRA hjälpbehov av de nedan nämnda, kryssa i här. Annars fortsätt till nästa punkt. 
Ingen hjälp
Övre tvättning
Hjälp i vilken utsträckning: 
Nedre tvättning
Vid dusch
Påklädning
Avklädning
Vid tappning (RIK)
Att sköta magen
Förflyttningar
På natten
Vid måltider
Andra fysiska eller mentala utmaningar
Nedan följer några frågor som på olika sätt kan påverka ditt deltagande. Informationen behöver vi för att kunna förbereda rätt stöd, hjälpmedel, och träning på bästa sätt inför din vistelse.
Vikt:
Längd:
Har du diabetes eller epilepsi? *
Om ja, ange vilket och hur sjukdomen behandlas.
Har du trycksår? *
OBS! Om du har sår i sakrum eller sittyta med avlastningsschema kan du tyvärr inte delta på aktuell kurs. 
Behöver du hjälp med att sköta dina trycksår?
Bär du på anmälningspliktig sjukdom? *
Ex mrsa, esbl, hepatit, hiv.
OBS! Vid smitta måste du kontakta RG:s kurskoordinator för mer information! 
NPF diagnos?
Om Ja, svara här:
Beskriv hur du tror att detta kan komma att påverka deltagande. (Ex svårt med långa föreläsningar, svårt att ta in instruktioner etc) 
Psykisk ohälsa?
Ex. depression, ångest, utmattning, hjärntrötthet
Beskriv hur du tror att detta kan komma att påverka ditt deltagande. (Ex måste sova mer än normalt, svårt att förstå instruktioner, behöver gå undan från tid till annan) 
Övrig information
Vad är din huvudsakliga målsättning med kursen? *
Ex. klara förflyttning med nivåskillnad, gå 100 m med stavar, klä på mig själv i rullstolen,  klara trottoarkanter etc. 
Finns det något övrigt vi behöver känna till?
Vem kommer att betala kursavgiften? *
Uppge gärna namn och telefonnummer förutom korrekt fakturaadress nedan. Ange även "info kommer senare", om beslut inte är klart vid anmälan.  
Hur fick du info om RG:s Introkurs? *
Fler svar kan kryssas i.
På sjukhuset genom möte med förebild/uppsökare
På sjukhuset genom vårdpersonal
Via RG:s hemsida
Annons i Kick, vår medlemstidning
Annons i digitala Kick.se
Via Facebook eller Instagram
Annat
Om annat, ange hur
Personuppgifter
PersonNr -  
KönMan   Kvinna
Förnamn *  
Efternamn *  
c/o  
Adress *  
Postnummer *  
Ort *  
Mobiltelefon *  
E-post 1 *  
Allergi/ 
Matval  
Kommentarer  
Målsman 1 personuppgifter
Namn  
Relation  
E-post  
Telefon  

Formuläret är producerat av SportAdmin - Föreningens bästa vän