UTVECKLINGSKURS 2021 deltagaransökan

Följ instruktioner och fyll i formuläret så noggrant som möjligt.
Steg 1 av 3 - Fyll i formuläret
.
Personuppgifter *
Godkännande
Jag godkänner att de personuppgifter jag lämnar i denna ansökan lagras och hanteras av RG Aktiv Rehabilitering i enlighet med gällande lagstiftning kring hantering av personuppgifter. Mer information finns på RG:s hemsida.

Ett nej innebär att vi tyvärr inte kan hantera din ansökan. 
Ja
Nej
Foto *
Godkännande
Jag godkänner att eventuell bild eller film får användas för publicering av RG Aktiv Rehabilitering på t ex hemsidan, i marknadsföringsmaterial, medlemstidningen Kick, sociala medier. 
Nej
Ja
Ja - utan namn
Din skada
Jag har följande skada/sjukdom: *
Vid ryggmärgsskada, ange nivå:
Ex C5-6, Th10, L1
Hur uppkom skadan?
T.ex. fall-, dyk-, trafikolycka, sjukdom.
Eventuell annan följdsjukdom eller diagnos:
Skadad sedan:
MM/ÅÅ
Använder manuell rullstol? *
För att kunna delta behöver man kunna rulla manuell rullstol på plant underlag minst 50 m. 
Ja
Nej
Använder gång-hjälpmedel?
Vid inkomplett ryggmärgsskada eller liknande 
Nej, går inte alls
Rullator
Kryckor, käpp
Går utan hjälpmedel
Jag har INGA hjälpbehov
Om du INTE HAR NÅGRA hjälpbehov av de nedan nämnda, kryssa i här. Annars fortsätt till nästa punkt. 
Ingen hjälp
Jag har hjälpbehov och tar INTE med egen assistent
Ja
Andra sjukdomar av vikt
Har du diabetes eller epilepsi? *
Om ja, ange vilket och hur sjukdomen behandlas.
Har du trycksår? *
OBS! Om du har sår i sakrum eller sittyta med avlastningsschema bör du  inte delta på aktuell kurs. 
Behöver du hjälp med att sköta dina trycksår?
Bär du på anmälningspliktig sjukdom? *
Ex mrsa, esbl, hepatit, hiv.
OBS! Vid smitta måste du kontakta RG:s kurskoordinator för mer information! 
Övrig information & målsättningar
Vad vill du ha uppnått efter avslutad kurs? *
Dina mål
Finns det något övrigt vi behöver känna till?
Vem kommer att betala kursavgiften? *
Uppge gärna namn och telefonnummer förutom korrekt fakturaadress nedan. Ange även "info kommer senare", om beslut inte är klart vid anmälan.  
Personuppgifter
PersonNr -  
KönMan   Kvinna
Förnamn *  
Efternamn *  
Adress *  
Postnummer *  
Ort *  
Mobiltelefon *  
Telefon hem  
E-post 1 *  
Allergi/ 
Matval  
Kommentarer  
Målsman 1 personuppgifter
Namn  
Relation  
E-post  
Telefon  

Formuläret är producerat av SportAdmin - Föreningens bästa vän